Dr. Moulay Nabil

Le risque chez la  femme de développer une masse d ’origine ovarienne est de 5 à 7 % au décours de sa vie.

Cette fréquence élevée implique une démarche diagnostique précise :

• affirmer l ’organicité (éliminer les pathologies fonctionnelles),
• exclure la malignité (mettant en jeu le pronostic vital),

afin de proposer une prise en charge adéquate.

Les signes fonctionnels :

Le kyste  ovarien est le plus souvent de découvert de façon fortuite (60 %)

Il peut être néanmoins responsable d’algies pelviennes  (20 %) de troubles du cycle (20 % )

Les signes cliniques :

L’examen est le plus souvent normal  ( 40 % )

Des douleurs  annexielles ( 30 % ) une masse latéro utérine ( 25 % ) ou une masse abdomino pelvienne  (5 % )  peuvent être révélées lors de l’examen clinique

Préciser l’origine ovarienne de la masse

Critères de bénignité :

• Unilatéralité
• Netteté + finesse des contourrs
• Contenu liquidien
• Absence de végétation intra ou extra lésionnelle
• Distribution vasculaire périphérique type haute résistance.

Critères de malignité

• BIlatéralité
• Irrégularité +épaisseur des contours
• Contenu solido liquide
• Présence de végétations + / – cloisons intra ou extra lésionnelles
• Distribution vasculaire centrale (cloison + végétations) type basse résistance.

APPORT DES MARQUEURS TUMORAUX

Le marqueur tumoral le plus utilisé dans le diagnostic préopératoire des masses annexielles est le  Ca 125 :

• Un taux supérieur à 35 UI / ml en présence d ’une masse pelvienne a une sensibilité de 95 % + spécificité de 61 % pour le diagnostic de cancer.
• Un taux inférieur à  35 UI / ml  => forte présomption de bénignité .

METHODES THÉRAPEUTIQUES

Abstention +/- traitement freinateur médical:

• Un kyste supposé « fonctionnel » évolue spontanément vers disparition dans un délai de 6 à 9 SA.
• L’adjonction estro sur 2 mois n ’a pas démontré sa supériorité sur l ’abstention thérapeutique.
• La mise en observation simple + un contrôle échographique 2 mois après découverte d ’une image kystique (critères échographiques  et biologiques de bénignité) doit être systématique chez une femme en activité génitale.

Ponction échoguidée:

Critères de sélection

Préopératoires

• Biologiques          =>   Ca 125 plasmatique < 18
• Échographiques   =>Anéchogénécité ,unilocularité , contours internes nets ,diamètre < 6 cm

Peropératoires

• Analyse macroscopique liquide de ponction  =>Liquide de ponction citrin +/- safran sinon cœlioscopie .

Postopératoires

• Analyse cytologique du liquide de ponction => Si présence de végétations épithélio conjonctives =>cœlioscopie .
• Analyse biologique du liquide de ponction

1. Si  E2 >1000  + Ca 125 < 35 => kyste fontionnel  => Pas de tt supplémentaire
2. Si  E2 < 100   + Ca 125 > 35 => kyste « organique biologique »  =>contrôle écho.

Avantages

• Éviterait acte chirurgical dans 20 % des masses kystiques « bénignes » annexielles.

Inconvénient

• Éléments de prise en charge obligatoires non négligeables ;
• Geste aveugle ne permettant ni le contrôle histologique de la paroi kystique ni le bilan pelvien complet .
• Nécessité de réaliser geste en « atmosphère chirurgicale » car possibilité de cœlioscopie immédiate (liquide sanglant  huileux, goudron, eau de roche)  (15% cas) ou secondaire (végétations épithélio conjonctives , Ca 125 <100) (5 % des cas)

Buts :

• Réaliser un traitement conservateur en évitant la laparotomie
• Obtenir un examen de la totalité de la pièce (sécurité carcinologique)

Kystectomie: chaque fois que la lésion est présumée bénigne + patiente désireuse de fertilité

1. Cytologie  péritonéale ,
2. inspection kyste  + pelvis (ligament utéro ovarien , paroi kystique , vaisseaux) ,
3. ponction étanche (aspect liquide),
4. kystoscopie (recherche de végétations) ,
5. kystectomie (intra ou extra péritonéale)
6. Extraction protégée de la pièce

Ovariectomie ou annexectomie : chaque fois que la lésion est présumée suspecte + patiente non désireuse de fertilité

1. Cytologie  péritonéale ,
2. inspection kyste  + pelvis (ligament utéro ovarien , paroi kystique , vaisseaux) ,
3. Ovariectomie ou annexectomie en bloc
4. Extraction protégée de la pièce

Remarques

Risque péritonéal de l’effraction kystique:

• Le risque de péritonite « chimique » post traitement d’un kyste dermoïde est quasi nul
• Le risque « maladie gélatineuse » du péritoine après traitemen d’un kyste mucoïde n ’apparaît que sur le tumeurs border line ou cancereuses  et serait plus fréquemment d ’origine extra génitale (appendice , pancréas)

Risque carcinologique de l’effraction kystique:

• La probabilité que le kyste sans végétations internes soit un cancer est très faible .
• La rupture d’un cancer de l’ovaire au début est sans conséquences ultérieures si l’exérèse est complète dans les 48 à 72 heures post opératoires .

La prise en charge diagnostique et thérapeutique des kystes annexiels doit comprendre  3  temps :

Le bilan préopératoire (échographie,doppler ,biologie) doit éliminer avec une forte probabilité le diagnostic de cancer.

La cœlioscopie diagnostique (après attente de 2 mois pour lésions supposées fonctionnelles) confortera le diagnostic de bénignité.

Le traitement chirurgical

Endoscopique pour les lésions supposées bénignes .

Laparotomie pour les lésions suspectes de malignité.