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[accordion-item title= »INTRODUCTION »]
Le risque chez la  femme de développer une masse d ’origine ovarienne est de 5 à 7 % au décours de sa vie.

Cette fréquence élevée implique une démarche diagnostique précise :

  • affirmer l ’organicité (éliminer les pathologies fonctionnelles),
  • exclure la malignité (mettant en jeu le pronostic vital),

afin de proposer une prise en charge adéquate.
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[accordion-item title= »DIAGNOSTIQUE CLINIQUE »]

Les signes fonctionnels :

Le kyste  ovarien est le plus souvent de découvert de façon fortuite (60 %)

Il peut être néanmoins responsable d’algies pelviennes  (20 %) de troubles du cycle (20 % )

Les signes cliniques :

L’examen est le plus souvent normal  ( 40 % )

Des douleurs  annexielles ( 30 % ) une masse latéro utérine ( 25 % ) ou une masse abdomino pelvienne  (5 % )  peuvent être révélées lors de l’examen clinique
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[accordion-item title= »OBJECTIFS DE L’ÉCHOGRAPHIE »]

Préciser l’origine ovarienne de la masse

Critères de bénignité :

  • Unilatéralité
  • Netteté + finesse des contourrs
  • Contenu liquidien
  • Absence de végétation intra ou extra lésionnelle
  • Distribution vasculaire périphérique type haute résistance.

Critères de malignité

  • BIlatéralité
  • Irrégularité +épaisseur des contours
  • Contenu solido liquide
  • Présence de végétations + / – cloisons intra ou extra lésionnelles
  • Distribution vasculaire centrale (cloison + végétations) type basse résistance.

APPORT DES MARQUEURS TUMORAUX

Le marqueur tumoral le plus utilisé dans le diagnostic préopératoire des masses annexielles est le  Ca 125 :

  • Un taux supérieur à 35 UI / ml en présence d ’une masse pelvienne a une sensibilité de 95 % + spécificité de 61 % pour le diagnostic de cancer.
  • Un taux inférieur à  35 UI / ml  => forte présomption de bénignité .

METHODES THÉRAPEUTIQUES

Abstention +/- traitement freinateur médical:

  • Un kyste supposé « fonctionnel » évolue spontanément vers disparition dans un délai de 6 à 9 SA.
  • L’adjonction estro sur 2 mois n ’a pas démontré sa supériorité sur l ’abstention thérapeutique.
  • La mise en observation simple + un contrôle échographique 2 mois après découverte d ’une image kystique (critères échographiques  et biologiques de bénignité) doit être systématique chez une femme en activité génitale.

Ponction échoguidée:

Critères de sélection

Préopératoires

  • Biologiques          =>   Ca 125 plasmatique < 18
  • Échographiques   =>Anéchogénécité ,unilocularité , contours internes nets ,diamètre < 6 cm

Peropératoires

  • Analyse macroscopique liquide de ponction  =>Liquide de ponction citrin +/- safran sinon cœlioscopie .

Postopératoires

  • Analyse cytologique du liquide de ponction => Si présence de végétations épithélio conjonctives =>cœlioscopie .
  • Analyse biologique du liquide de ponction
  1. Si  E2 >1000  + Ca 125 < 35 => kyste fontionnel  => Pas de tt supplémentaire
  2. Si  E2 < 100   + Ca 125 > 35 => kyste « organique biologique »  =>contrôle écho.

Avantages

  • Éviterait acte chirurgical dans 20 % des masses kystiques « bénignes » annexielles.

Inconvénient

  • Éléments de prise en charge obligatoires non négligeables ;
  • Geste aveugle ne permettant ni le contrôle histologique de la paroi kystique ni le bilan pelvien complet .
  • Nécessité de réaliser geste en « atmosphère chirurgicale » car possibilité de cœlioscopie immédiate (liquide sanglant  huileux, goudron, eau de roche)  (15% cas) ou secondaire (végétations épithélio conjonctives , Ca 125 <100) (5 % des cas)

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[accordion-item title= »Coeliochirurgie des kystes ovariens: »]

Buts :

  • Réaliser un traitement conservateur en évitant la laparotomie
  • Obtenir un examen de la totalité de la pièce (sécurité carcinologique)

 

Kystectomie: chaque fois que la lésion est présumée bénigne + patiente désireuse de fertilité

  1. Cytologie  péritonéale ,
  2. inspection kyste  + pelvis (ligament utéro ovarien , paroi kystique , vaisseaux) ,
  3. ponction étanche (aspect liquide),
  4. kystoscopie (recherche de végétations) ,
  5. kystectomie (intra ou extra péritonéale)
  6. Extraction protégée de la pièce

Ovariectomie ou annexectomie : chaque fois que la lésion est présumée suspecte + patiente non désireuse de fertilité

  1. Cytologie  péritonéale ,
  2. inspection kyste  + pelvis (ligament utéro ovarien , paroi kystique , vaisseaux) ,
  3. Ovariectomie ou annexectomie en bloc
  4. Extraction protégée de la pièce

 

Remarques

Risque péritonéal de l’effraction kystique:

  • Le risque de péritonite « chimique » post traitement d’un kyste dermoïde est quasi nul
  • Le risque « maladie gélatineuse » du péritoine après traitemen d’un kyste mucoïde n ’apparaît que sur le tumeurs border line ou cancereuses  et serait plus fréquemment d ’origine extra génitale (appendice , pancréas)

Risque carcinologique de l’effraction kystique:

  • La probabilité que le kyste sans végétations internes soit un cancer est très faible .
  • La rupture d’un cancer de l’ovaire au début est sans conséquences ultérieures si l’exérèse est complète dans les 48 à 72 heures post opératoires .

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[accordion-item title= »CONCLUSION »]

La prise en charge diagnostique et thérapeutique des kystes annexiels doit comprendre  3  temps :

Le bilan préopératoire (échographie,doppler ,biologie) doit éliminer avec une forte probabilité le diagnostic de cancer.

La cœlioscopie diagnostique (après attente de 2 mois pour lésions supposées fonctionnelles) confortera le diagnostic de bénignité.

Le traitement chirurgical

Endoscopique pour les lésions supposées bénignes .

Laparotomique pour les lésions suspectes de malignité.[/accordion-item]

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