Dr. Moulay Nabil
Coeliochirurgie du cancer de l’endomètre
Epidémiologie
Le cancer de l’endomètre est actuellement le cancer féminin pelvien le plus fréquemment rencontré (4 600 nouveaux cas annuels pour 3 300 cancers du col utérin).Sa fréquence va augmenter dans les prochaines années du fait de l’absence de dépistage proposé, de l’allongement de l’espérance de vie des femmes et de la fréquente obésité rencontrée en période de ménopause.
- Le traitement chirurgical peut varier en fonction
- Quelle est la faisabilité de la prise en charge cœlioscopique ?
- En conclusion
du stade de la maladie,
de l’état général,
de l’âge de la patiente
et de nombreux autres facteurs,
l’hystérectomie en représente la pierre angulaire.
La lymphadenectomie pelvienne et obturatrice est recommandée.
Cette prise en charge est actuellement réalisée de façon presque exclusive par
laparotomie ( 97% ces cas) le reste par cœlioscopie (2.2%) et par voie vaginale (0.2%)
Quelles sont les raisons de cette disparité ?
Cette prise en charge par laparotomie s’explique probablement parce que ce cancer de bon pronostic est pris en charge par l’ensemble des chirurgiens gynécologues et pelviens qui n’ont pas tous une expertise cœlioscopique
La réponse est positive pour l’hystérectomie et l’annexectomie(plusieurs études randomisées (hystérectomie cœlioscopique vs laparotomie) ont montré les avantages de l’endoscopie au point de vue opératoire, confort post opératoire immédiat, reprise d’activité sociale et professionnelle.
La réponse est positive pour l’exploration péritonéalequi bénéficie de l’effet « loupe » observée en cœlioscopie surtout chez les patientes obèses .
La réponse est positive pour le status ganglionnaire ; la lymphadénectomie illiopelvienne est parfaitement réalisable par cœlioscopie avec un nombre de ganglions prélevés plus important que par laparotomie et une fréquence des complications plus faible.
La prise en charge cœlioscopique des cancers de l’endomètre est possible et au moins aussi performante que par laparotomie.
La formation des chirurgiens à la cœlioscopie « avancée » reste d’actualité si l’on désire promouvoir cette voie d’abord dont les avantages sur l’environnement péri-opératoire sont actuellement admis.
Cette prise en charge ne doit pas être proposée à tous les cancers de l’endomètre. Elle doit être réservée aux cancers de stade débutant (stade 1 et 2a) de type endométrioide et dont le volume utérin autorise une extraction aisée par voie vaginale sans morcellement (ce qui représente les cas les plus fréquents).
Coeliochirurgie du cancer du col utérin
La colpohystérectomie élargie par laparoscopie est actuellement acceptée dans le cadre du traitement des cancers du col utérin de stade précoce chez les patientes ne présentant pas de métastase ganglionnaire.
- Indications
- Bilan préthérapeutique
- Technique opératoire
- Complications
- Conclusion
Cancers du col utérin dits opérables de moins de 4 cm de stade 1a2 et 1b1 selon la classification de la FIGO.
Les tumeurs de moins de 2 cm sans emboles tumoraux ont un traitement chirurgical exclusif.
Une curiethérapie préopératoire est necessaire pour les tumeurs de plus de 2 cm et/ou celles qui ont des emboles sur biopsie ou pièce de conisation.
La stadification clinique et par imagerie a donc pour but essentiel de sélectionner correctement les patientes.
Le bilan d’extension préopératoire est réalisé par une imagerie par résonance magnétique abdominopelvienne qui permet de définir de façon précise la taille tumorale et les rapports aux organes de voisinage, ainsi que la présence d’adénopathies.
Une radiographie pulmonaire complète le bilan paraclinique.
L’examen clinique et le bilan d’extension par imagerie (idéalement l’IRM) attestent que :
la tumeur est strictement limitée au col et mesure moins de 4 cm (Ib1 de la FIGO) ;
les ganglions pelviens et lomboaortiques sont radiologiquement sains
La conservation ovarienne est proposée chez les femmes de moins de 40 ans pour des tumeurs de moins de 2 cm.
La conservation ovarienne est proposée chez les femmes de moins de 40 ans pour des tumeurs de moins de 2 cm.
Les principales complications postopératoires sont similaires à celles de l’hystérectomie radicale par laparotomie.
La morbidité postopératoire comprend principalement les fistules urétérovaginales (1 à 3 %) et vésicovaginales, ainsi que les troubles mictionnels. Les fistules peuvent être précoces, dues au traumatisme direct de l’organe ou tardives, secondaires à une nécrose. En phase postopératoire immédiate, une rétention est fréquente, mais spontanément réversible. Elle est moins fréquente après le type II de Piver et si la résection du paravagin est limitée vers le bas. À distance, une sténose urétérale peut survenir. Le traitement des complications urinaires fait appel en premier lieu à la chirurgie endoscopique et/ou à la radiologie interventionnelle, mais une réintervention chirurgicale peut être parfois nécessaire.
La colpohystérectomie élargie par laparoscopie apporte des résultats carcinologiques équivalents à la chirurgie conventionnelle. La radicalité et le nombre de ganglions prélevés sont comparables à la chirurgie ouverte avec un bénéfice qui se résume au mot « économie » : de douleurs, de cicatrices, de durée d’hospitalisation.