Dr. Moulay Nabil

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Kystectomie sur kyste ovarien dermoĂŻde


  • INTRODUCTION
  • DIAGNOSTIQUE CLINIQUE
  • OBJECTIFS DE L’ÉCHOGRAPHIE
  • CĹ“liochirurgie des kystes ovariens :
  • CONCLUSION
INTRODUCTION

Le risque chez la  femme de développer une masse d ’origine ovarienne est de 5 à 7 % au décours de sa vie.

Cette fréquence élevée implique une démarche diagnostique précise :

  • affirmer l ’organicitĂ© (Ă©liminer les pathologies fonctionnelles),
  • exclure la malignitĂ© (mettant en jeu le pronostic vital),

afin de proposer une prise en charge adéquate.

DIAGNOSTIQUE CLINIQUE

Les signes fonctionnels :

Le kyste  ovarien est le plus souvent de découvert de façon fortuite (60 %)

Il peut être néanmoins responsable d’algies pelviennes  (20 %) de troubles du cycle (20 % )

Les signes cliniques :

L’examen est le plus souvent normal  ( 40 % )

Des douleurs  annexielles ( 30 % ) une masse latéro utérine ( 25 % ) ou une masse abdomino pelvienne  (5 % )  peuvent être révélées lors de l’examen clinique

OBJECTIFS DE L’ÉCHOGRAPHIE

Préciser l’origine ovarienne de la masse

Critères de bénignité :

  • UnilatĂ©ralitĂ©
  • NettetĂ© + finesse des contourrs
  • Contenu liquidien
  • Absence de vĂ©gĂ©tation intra ou extra lĂ©sionnelle
  • Distribution vasculaire pĂ©riphĂ©rique type haute rĂ©sistance.

Critères de malignité

  • BIlatĂ©ralitĂ©
  • IrrĂ©gularitĂ© +Ă©paisseur des contours
  • Contenu solido liquide
  • PrĂ©sence de vĂ©gĂ©tations + / – cloisons intra ou extra lĂ©sionnelles
  • Distribution vasculaire centrale (cloison + vĂ©gĂ©tations) type basse rĂ©sistance.

APPORT DES MARQUEURS TUMORAUX

Le marqueur tumoral le plus utilisé dans le diagnostic préopératoire des masses annexielles est le  Ca 125 :

  • Un taux supĂ©rieur Ă  35 UI / ml en prĂ©sence d ’une masse pelvienne a une sensibilitĂ© de 95 % + spĂ©cificitĂ© de 61 % pour le diagnostic de cancer.
  • Un taux infĂ©rieur à  35 UI / ml  => forte prĂ©somption de bĂ©nignitĂ© .

METHODES THÉRAPEUTIQUES

Abstention +/- traitement freinateur médical:

  • Un kyste supposĂ© « fonctionnel » Ă©volue spontanĂ©ment vers disparition dans un dĂ©lai de 6 Ă  9 SA.
  • L’adjonction estro sur 2 mois n ’a pas dĂ©montrĂ© sa supĂ©rioritĂ© sur l ’abstention thĂ©rapeutique.
  • La mise en observation simple + un contrĂ´le Ă©chographique 2 mois après dĂ©couverte d ’une image kystique (critères Ă©chographiques  et biologiques de bĂ©nignitĂ©) doit ĂŞtre systĂ©matique chez une femme en activitĂ© gĂ©nitale.

Ponction échoguidée:

Critères de sélection

Préopératoires

  • Biologiques          =>   Ca 125 plasmatique < 18
  • Échographiques   =>AnĂ©chogĂ©nĂ©citĂ© ,unilocularitĂ© , contours internes nets ,diamètre < 6 cm

Peropératoires

  • Analyse macroscopique liquide de ponction  =>Liquide de ponction citrin +/- safran sinon cĹ“lioscopie .

Postopératoires

  • Analyse cytologique du liquide de ponction => Si prĂ©sence de vĂ©gĂ©tations Ă©pithĂ©lio conjonctives =>cĹ“lioscopie .
  • Analyse biologique du liquide de ponction
  1. Si  E2 >1000  + Ca 125 < 35 => kyste fontionnel  => Pas de tt supplémentaire
  2. Si  E2 < 100   + Ca 125 > 35 => kyste « organique biologique »  =>contrôle écho.

Avantages

  • Éviterait acte chirurgical dans 20 % des masses kystiques « bĂ©nignes » annexielles.

Inconvénient

  • ÉlĂ©ments de prise en charge obligatoires non nĂ©gligeables ;
  • Geste aveugle ne permettant ni le contrĂ´le histologique de la paroi kystique ni le bilan pelvien complet .
  • NĂ©cessitĂ© de rĂ©aliser geste en « atmosphère chirurgicale » car possibilitĂ© de cĹ“lioscopie immĂ©diate (liquide sanglant  huileux, goudron, eau de roche)  (15% cas) ou secondaire (vĂ©gĂ©tations Ă©pithĂ©lio conjonctives , Ca 125 <100) (5 % des cas)
CĹ“liochirurgie des kystes ovariens :

Buts :

  • RĂ©aliser un traitement conservateur en Ă©vitant la laparotomie
  • Obtenir un examen de la totalitĂ© de la pièce (sĂ©curitĂ© carcinologique)

Kystectomie: chaque fois que la lésion est présumée bénigne + patiente désireuse de fertilité

  1. Cytologie  péritonéale ,
  2. inspection kyste  + pelvis (ligament utéro ovarien , paroi kystique , vaisseaux) ,
  3. ponction étanche (aspect liquide),
  4. kystoscopie (recherche de végétations) ,
  5. kystectomie (intra ou extra péritonéale)
  6. Extraction protégée de la pièce

Ovariectomie ou annexectomie : chaque fois que la lésion est présumée suspecte + patiente non désireuse de fertilité

  1. Cytologie  péritonéale ,
  2. inspection kyste  + pelvis (ligament utéro ovarien , paroi kystique , vaisseaux) ,
  3. Ovariectomie ou annexectomie en bloc
  4. Extraction protégée de la pièce

Remarques

Risque péritonéal de l’effraction kystique:

  • Le risque de pĂ©ritonite « chimique » post traitement d’un kyste dermoĂŻde est quasi nul
  • Le risque « maladie gĂ©latineuse » du pĂ©ritoine après traitemen d’un kyste mucoĂŻde n ’apparaĂ®t que sur le tumeurs border line ou cancereuses  et serait plus frĂ©quemment d ’origine extra gĂ©nitale (appendice , pancrĂ©as)

Risque carcinologique de l’effraction kystique:

  • La probabilitĂ© que le kyste sans vĂ©gĂ©tations internes soit un cancer est très faible .
  • La rupture d’un cancer de l’ovaire au dĂ©but est sans consĂ©quences ultĂ©rieures si l’exĂ©rèse est complète dans les 48 Ă  72 heures post opĂ©ratoires .
CONCLUSION

La prise en charge diagnostique et thérapeutique des kystes annexiels doit comprendre  3  temps :

Le bilan préopératoire (échographie,doppler ,biologie) doit éliminer avec une forte probabilité le diagnostic de cancer.

La cœlioscopie diagnostique (après attente de 2 mois pour lésions supposées fonctionnelles) confortera le diagnostic de bénignité.

Le traitement chirurgical

Endoscopique pour les lésions supposées bénignes .

Laparotomie pour les lésions suspectes de malignité.




Dr. Moulay Nabil


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