Dr. Moulay Nabil
Plastie tubaire distale
40 % des infécondités sont d ’origine tubo péritonéales.Les progrès spectaculaires et continus de l’assistance médicale à la précréation (FIV, ICSI, MIV) semblent mettre au second plan prise en charge chirurgicale de stérilité. Il reste néanmoins toujours une place pour la reperméabilisation tubaire distale par voie endoscopiques dans stérilité tubo péritonéale.
Causes des obstructions tubaire distales
- Antécédent d’infection tubaire non traitée (salpingite) (35 %)
- Nombre de partenaires sexuels > à 3
- Antécédent d’interruption volontaire de grossesse
- Antécédent de chirurgie pelvienne
Bilan diagnostique et thérapeutique
Echographie pelvienne
- faiblement contributive en dehors de la visualisation dans moins de 16 % des cas d’un hydrosalpinx franc (Structure coudée , transsonore 0 paroi fine et cloisons incomplètes)
Hystérosalpingographie +++
- C’est l‘examen clé de la pathologie tubaire distale car permet l’établissement d’un score tubaire distal indispensable à la réalisation ou non de la cœlioscopie
Autre bilans
- Le bilan inflammatoire (CRP),infectieux et l’exploration du conjoint sont habituels
Cœlioscopie
- C’est l‘examen clé de la pathologie tubaire distale car permet
- l’établissement d’un score adhérentiel indispensable à la réalisation ou non de réparation tubaire
- La recherche de lésions associées qui seront traitées en même temps.
Conclusion
- La stérilité tubo péritonéale représente encore majorité des indications de fécondation in vitro
- Chaque patiente doit bénéficier de toutes les techniques actuelles dans un ordre précis , allant du plus économique au plus onéreux.
- La cœlioscopie opératoire est la technique de référence dans les plasties tubaires distales (sous couvert d ’un score tubaire distal et adhérentiel favorable).
- La fécondation in vitro sera indiquée
- si échec du traitement cœlioscopique (pas de grossesse après 1 an)
- en cas de contre indication du traitement chirurgical
Drilling ovarien par cœlioscopie
Le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) est l’endocrinopathie féminine la plus fréquente associant infertilité, troubles du cycle (spanioménorrhées) , hirsutisme et obésité.
La résection cunéiforme des ovaires par laparotomie fut la première réponse thérapeutique à ce syndrome permettant d’obtenir 80 % d’ovulation avec un taux de conception voisin de 60 %
Cette technique fut abandonnée car outre la laparotomie avec un risque élevé d’adhérences post opératoires (70 %) entraînant une stérilité mécanique associée à des algies pelviennes chroniques , l’apparition de traitement médicaux (citrate de clomiphène) ont permis d’observer un taux de grossesse voisin de 50 %.
En cas de résistance au citrate de clomiphène les gonadotrophines sont devenues un traitement de seconde intention bien établi du SOPK.
C’est dans ce concept que la chirurgie ovarienne cœlioscopique a été remise en actualité.
Principes du drilling ovarien
La microperforation ovarienne par une pointe monopolaire entraîne une hypervascularisation et une diminution des corticales ovariennes responsables
- d’effets bénéfiques sur la cinétique hormonale
- diminution rapide et stable du taux de LH sans variation du taux de FSH normalisation rapide et stable du taux des androgènes
- Nette amélioration du taux spontané d’ovulation
70 % d’ovulation avec 55 % de grossesses
Avantages du drilling ovarien
Diminution du risque d’adhérences post opératoires
De 80 % si laparotomie à 20 % si cœlioscopie
Résultats égaux ou supérieurs à ceux obtenus si utilisation de gonadotrophines
- Les taux d’ovulation (70 %) et de grossesse 50 %) sont comparables aux taux retrouvés en cas d’utilisation de FSH pure
- Le taux d’avortement précoce (18 %) est inférieur à celui obtenu si utilisation de FSH pure
- Suppression du risque d’hyperstimulation
- Stabilisation des résultats à long terme
- Moins de 5 % de cycles anovulatoires après un an.